ระบบบริหารความเสี่ยงหน่วยงาน ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลสารภี
.............................
I. นโยบาย
- หน่วยงานให้บริการโดยคำนึงถึงความปลอดภัยของ ผู้รับบริการและเจ้าหน้าที่
- หน่วยงานมีบัญชีรายการความเสี่ยง และมาตรการจัดการความเสี่ยงที่สำคัญ
- หัวหน้าหน่วยงานมีบทบาทเป็นผู้จัดการความเสี่ยงของหน่วยงาน
II. ความรับผิดชอบ
หัวหน้าหน่วยงาน- ทบทวนนโยบายและแผนดำเนินการบริหารความเสี่ยง
- พิจารณาคำร้องเรียน และการเรียกร้องค่าเสียหาย
- ส่งเสริมให้มีการบริหารความเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพ
- ส่งเสริมให้เกิด การสร้างวัฒนธรรมปลอดภัย อยู่ในกิจกรรมปกติประจำวัน
- ประเมินผลการดำเนินการบริหารความเสี่ยงของหน่วยงานปีละ 1 ครั้ง
- ประสานกิจกรรมบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาล
- รวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงและนำเสนอต่อคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลทุก 3 เดือน
- ให้คำปรึกษา แนะนำ แก่เจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน เกี่ยวกับกิจกรรมบริหารความเสี่ยง
- ให้ความรู้และสร้างความตระหนัก เรื่อง การบริหารความเสี่ยงแก่บุคลากร
- วางระบบบริหารความเสี่ยง ค้นหา วิเคราะห์ และจัดทำบัญชีความเสี่ยง ของหน่วยงาน จัดทำมาตรการการป้องกันและจัดการที่ชัดเจนในประเด็นความเสี่ยงที่สำคัญๆ
- ประเมินผล ติดตาม วิเคราะห์แนวโน้ม ความเสี่ยง และปรับปรุงบัญชีความเสี่ยงอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
- มีการสื่อสารในหน่วยงาน ให้เจ้าหน้าที่มีความเข้าใจในประเด็นเสี่ยงที่สำคัญ ส่งเสริมให้เกิดการสร้างวัฒนธรรมปลอดภัย อยู่ในกิจกรรมปกติประจำวัน
- ประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารความเสี่ยง การดักจับความเสี่ยง การแก้ไขปัญหา การหาสาเหตุราก สาเหตุเชิงระบบ แนวทางป้องกันและลดความสูญเสียที่วางไว้มีประสิทธิภาพหรือไม่
เจ้าหน้าที่
- เรียนรู้เรื่องความเสี่ยงของหน่วยงานและโรงพยาบาล ปฏิบัติตามมาตรการป้องกัน
ความเสี่ยงที่กำหนด
- รายงานอุบัติการณ์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น
- เสนอแนะแนวทางการป้องกันความเสี่ยง ร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆในการป้องกันความเสี่ยง
III. คำจำกัดความ
1. ความเสี่ยง หมายถึง โอกาสที่จะประสบกับความสูญเสีย หรือสิ่งไม่พึงประสงค์ โอกาสความน่าจะเป็นที่จะเกิดอุบัติการณ์
2. อุบัติการณ์ (incident) หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย,จิตใจ,ชื่อเสียง,ทรัพย์สิน สิ่งแวดล้อม ก่อให้เกิดความไม่พึงพอใจ คำร้องเรียนหรือการฟ้องร้อง
อุบัติการณ์ที่เกิดกับผู้ป่วยรายแรก คือ ความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายกับผู้ป่วยรายอื่นๆ
3. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) คือ อุบัติการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ครอบคลุมถึงการเกิดโรค ภาวะแทรกซ้อน การบาดเจ็บ ความทุกข์ทรมาน ความพิการ และการเสียชีวิต
และอาจจะเป็นอันตรายทางด้านสังคม หรือจิตใจ
4. sentinel event คือ ความเสี่ยงที่เฝ้าระวังเป็นพิเศษหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตหรืออันตรายขั้นรุนแรง ที่ต้องตื่นตัว ใส่ใจ ให้ความสำคัญสูง
5. เหตุเกือบพลาด (near miss )คือ การกระทำหรือละเว้นการกระทำซึ่งอาจส่งผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย แต่ไม่เกิดอันตรายเนื่องจากความบังเอิญ การป้องกัน หรือการทำให้ปัญหาทุเลาลง
6. วัฒนธรรมความปลอดภัย (safety culture) คือคุณลักษณะขององค์กรในด้านความปลอดภัยดังนี้
(1) การรับรู้ถึงธรรมชาติขององค์กรที่มีความเสี่ยงสูง มีโอกาสเกิดความผิดพลั้ง
(2)ลักษณะองค์กรที่ไม่มีการตำหนิกัน บุคลากรสามารถรายงานความผิดพลั้ง โดยไม่ต้องหวาดกลัวว่าจะถูกลงโทษ
(3) มีความร่วมมือกันอย่างกว้างขวางเพื่อป้องกันความเสี่ยงต่างๆ
(4) ความเต็มใจขององค์กรที่จะสนับสนุนทรัพยากรเพื่อความปลอดภัย
- ระเบียบปฏิบัติ
1. การค้นหาความเสี่ยง เราสามารถค้นหาความเสี่ยงได้จาก
ก. เรียนรู้จากบทเรียนของผู้อื่น เช่น รายงานจากสื่อมวลชน การพูดคุยกับผู้เชี่ยวชาญ การเรียนรู้จากโรงพยาบาลอื่น
ข. ทบทวนความรู้ทางวิชาการ เช่น การทบทวนวรรณกรรม (รวมทั้ง patient safety guide :SIMPLE)
ค. ทบทวนบทเรียนของเราเอง
• เหตุการณ์ที่เคยเกิดขึ้นแล้ว เช่น รายงานอุบัติการณ์ การทบทวนเวชระเบียน
กิจกรรมทบทวนทางคลินิก ตัวชี้วัดต่างๆ บันทึกต่างๆ
• เหตุการณ์ที่ยังไม่เคยเกิดขึ้น เช่น การวิเคราะห์กระบวนการ, การตามรอยทางคลินิก,
การสำรวจในสถานที่จริง, การตามรอยกระบวนการ,
การวิเคราะห์ FMEA (โอกาสที่จะเกิดปัญหาขึ้นในอนาคตในระบบงานใหม่ เครื่องมือใหม่ สถานที่ปฏิบัติงาน โดยตั้งคำถาม”จะเป็นอย่างไรถ้า.....”)
· ค้นหาจากประสบการณ์ของบุคคล
2. การวิเคราะห์ความเสี่ยง รายการความเสี่ยงที่ค้นหาได้ อาจรวบรวมไว้ในบัญชีรายการความเสี่ยงของหน่วยงานหรือตารางเก็บข้อมูลเพื่อนำมาวิเคราะห์ความสำคัญของความเสี่ยง
อาจจัดหมวดหมู่ของความเสี่ยงเพื่อจะได้ค้นหาได้ครอบคลุม เช่น ด้านอันตรายต่อผู้ป่วย ด้านอันตรายต่อเจ้าหน้าที่ ด้านสิ่งแวดล้อม ด้านข้อมูลข่าวสาร
รายการความเสี่ยง | ความรุนแรง | จำนวนอุบัติการณ์ | ||||||||||||
ต.ค | พ.ย | ธ.ค | ม.ค | ก.พ | มี.ค | เม.ย | พ.ค | มิ.ย | ก.ค | ส.ค | ก.ย | รวม | ||
1.ให้ยาผิดเวลา ผิดคน ผิดขนาด | AB | |||||||||||||
CD | ||||||||||||||
EF | ||||||||||||||
2.หลอดเลือดอักเสบจาการให้สารน้ำ | CD | |||||||||||||
EF | ||||||||||||||
ตารางจัดระดับความสำคัญของความเสี่ยง (Risk Matrix)
โอกาสเกิดซ้ำ | ความรุนแรง | |||
AB | CD | EF | GHI | |
เกิดบ่อย เกิดขึ้นหลายครั้งในรอบปี | ต่ำ(L) | ปานกลาง(M) | สูง(H) | สูง(H) |
เกิดเป็นครั้งคราวเกิดขึ้น 2 – 3 ครั้งในรอบปี | ต่ำ(L) | ปานกลาง(M) | สูง(H) | สูง(H) |
เกิดขึ้นน้อย 2 – 3 ครั้งในรอบ 2 – 3 ปี | ต่ำมาก(LL) | ต่ำ(L) | ปานกลาง(M) | สูง(H) |
เกิดน้อยมาก เกิด1 – 2 ครั้งในรอบ 3 – 5ปี เกิดขึ้นที่ รพ.อื่น | ต่ำมาก(LL) | ต่ำ(L) | ปานกลาง(M) | สูง(H) |
หมายเหตุ | ||||
3. การจัดการความเสี่ยง
o การจัดการความเสี่ยงก่อนเกิดเหตุ
ก. นำรายการความเสี่ยงที่สำคัญจากข้อ 1 มาจัดทำบัญชีความเสี่ยงของหน่วยงาน
โดยรายการความเสี่ยงที่มีระดับความสำคัญสูง และปานกลาง ต้องมีแผนการจัดการความเสี่ยง ทุกรายการ
ข. วิธีการควบคุมความเสี่ยง
1) หลีกเลี่ยงความเสี่ยง
2) ถ่ายโอนความเสี่ยง
3) การแบ่งแยกความเสี่ยง
4) การป้องกันความเสี่ยง
การปกป้อง การใช้เครื่องป้องกัน
การมีระบบบำรุงรักษาเชิงป้องกันและมาตรฐานเกี่ยวกับเครื่องมือ
การมีระเบียบปฏิบัติและวิธีปฏิบัติในการทำงาน
การควบคุมกำกับ
การให้ความรู้ ทักษะแก่เจ้าหน้าที่
ค. การจัดทำมาตรการจัดการความเสี่ยง
1) แนวทางป้องกัน การจัดระบบป้องกันความผิดพลาด
§ การเตรียมคน
§ การเตรียมอุปกรณ์เครื่องมือ
§ การเตรียมข้อมูลข่าวสาร
§ วิธีปฏิบัติงานที่รัดกุม
§ การควบคุมกระบวนการ
2) แนวทางปฏิบัติเมื่อเกิดปัญหา
§ การตรวจพบปัญหา จะตรวจพบปัญหาให้เร็วที่สุดได้อย่างไร โดยใคร เป็นการจัดการวิธีค้นหาความผิดพลาดเหล่านั้นให้ปรากฏเพื่อเราจะได้หยุดได้ทัน
§ การลดความเสียหาย จะแก้ปัญหาอย่างไร โดยใคร เป็นการจัดระบบที่ลดความรุนแรงของความเสียหายเมื่อความผิดพลาดดังกล่าวไม่สามารถหยุดได้ทัน
§ การรายงาน ควรรายงานให้ผู้บังคับบัญชาทราบถึงระดับใด วิธีใด
o การจัดการความเสี่ยงเมื่อเกิดเหตุ
ก. การระงับเหตุ
- เมื่อสถานการณ์ความเสี่ยงเกิดขึ้น ให้ผู้ประสบเหตุ เข้าระงับเหตุทันที ถ้าไม่สามารถระงับเหตุได้ แจ้งหัวหน้าหน่วยงานทันที เฉพาะเหตุที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน ให้แจ้งเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยทันที
- กรณีหัวหน้าฝ่ายงาน ระงับเหตุไม่ได้ ให้รายงานแพทย์เวรหรือแพทย์เจ้าของไข้ พิจารณาสั่งการระงับเหตุทางการแพทย์ หรือให้รายงานหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป พิจารณาสั่งการระงับเหตุด้านอื่นๆ
ข. การรายงานอุบัติการณ์
- ผู้ประสบเหตุ เป็นผู้เขียนบันทึกอุบัติการณ์ รายงานหัวหน้าหน่วยงานทราบภายใน 24 ชั่วโมง
- กรณีมีผู้ประสบเหตุหลายคน ให้ผู้ที่เป็นหัวหน้าเวร เป็นผู้เขียนบันทึก
- กรณีเป็นคำร้องเรียน ผู้รับคำร้องเรียนเป็นผู้เขียนบันทึกอุบัติการณ์
- กรณีเป็นเรื่องที่อาจเกิดการฟ้องร้องหรือเสื่อมเสียชื่อเสียงของโรงพยาบาลหรือบุคคล ให้รายงานด้วยใบบันทึกอุบัติการณ์และเก็บรักษาในที่ปลอดภัย
- กรณีเหตุการณ์รุนแรงระดับGHIขึ้นไปหรือเป็นเหตุการณ์ที่เฝ้าระวังเป็นพิเศษ ให้มีการรายงานด้วยวาจาก่อนทันทีที่ทำได้ กรณีอุบัติการณ์มีความรุนแรงสูง ให้รายงานผู้อำนวยการทันที
ค. หัวหน้าหน่วยงาน ตรวจสอบ วิเคราะห์ความรุนแรง สาเหตุเบื้องต้นและสาเหตุเชิงระบบ Root cause analysis(RCA) และวางแผนการปรับปรุงตามความสำคัญของเหตุการณ์
ระดับความเสี่ยง | ระยะเวลาการรายงาน | แนวทางการดำเนินการ |
G - I | ภายใน 48 ชั่วโมง | - ต้องทำ RCA หรือทบทวนมาตรการความเสี่ยง ภายใน 1 เดือน |
E - F | ภายใน 1 เดือน | - ทำ RCA หรือทบทวนมาตรการความเสี่ยง ภายใน 3 เดือน |
A - D | ทุก 3 เดือน | - ทำ RCA เป็นรายกรณี หรือทบทวนข้อมูลรวม (Aggregate Review) ภายใน 1 ปี |
4. การประเมินผล
o การนำเหตุการณ์ และความสูญเสียที่เกิดขึ้นมาตรวจสอบทบทวนสาเหตุโดยให้ความสำคัญกับอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นซ้ำ หรือรุนแรงคำถามที่ต้องถามคือ
อุบัติการณ์นี้เกิดขึ้นได้อย่างไรทั้งที่มีมาตรการป้องกันแล้ว
อุบัติการณ์นี้มีสาเหตุจากระบบหรือไม่ มีโอกาสที่จะเกิดขึ้นอีกได้หรือไม่
สาเหตุราก หรือ รากเหง้าของปัญหา คืออะไร
o การทบทวนว่ากลยุทธ์ที่ใช้อยู่นั้นได้ผลดีหรือไม่ โดยการติดตามแนวโน้มของการเกิดอุบัติการณ์ การเกิดซ้ำ ความรุนแรง ติดตามแผนการแก้ไขปรับปรุงตามสาเหตุราก และตรวจสอบว่า มาตรการที่ใช้ป้องกัน เหมาะสมหรือไม่
o ตรวจสอบความเสี่ยงที่เกิดขึ้นใหม่
o การประเมินผลเป็นการสะท้อนกลับ( feedback) ซึ่งจะก่อให้เกิดการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง หรือการแก้ไขกิจกรรมที่ดำเนินการไปแล้ว
o การหาสาเหตุราก
การจัดการให้ปลอดภัย
ความผิดพลาดนั้นเป็นคุณสมบัติที่สำคัญของมนุษย์ ดังนั้นการจัดการเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยจึงยึดหลักว่า แม้ว่าเราไม่สามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของมนุษย์ที่ทำให้เกิดความผิดพลาด แต่เราสามารถออกแบบระบบที่ลดความผิดพลาดเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย โดยมียุทธศาสตร์ที่สำคัญในการจัดระบบสามประการ ได้แก่
1. การจัดระบบป้องกันความผิดพลาด เช่นการใช้คอมพิวเตอร์ ระงับการจ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา การใช้ CareMap ในการสั่งการรักษาโรคที่มีรายละเอียดมาก เป็นต้น
2. การจัดการวิธีค้นหาความผิดพลาดเหล่านั้นให้ปรากฏเพื่อเราจะได้หยุดได้ทัน เช่น การตรวจซ้ำในเรื่องชนิด และขนาดของยาอันตรายที่จะให้ผู้ป่วย การรายงานอุบัติการณ์ความผิดพลาดโดยยังไม่เกิดอันตรายกับผู้ป่วย การทบทวนการดูแลผู้ป่วย เป็นต้น
3. การจัดระบบที่ลดความรุนแรงของความเสียหายแม้ความผิดพลาดดังกล่าวไม่สามารถหยุดได้ทันจนทำให้เกิดอุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น การเตรียม antidote ให้พร้อมใช้หากมีการใช้ยาอันตราย ผิดพลาด การเตรียมพร้อมเพื่อช่วยฟื้นคืนชีพผู้ป่วย เป็นต้น
เทคนิค ในการจัดการเพื่อลดความผิดพลาด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ได้แก่
1. การลดการพึงพาความจำ เช่น การใช้ checklist, protocol, CPG, CareMap ในขั้นตอนที่เสี่ยงสูง หรือผิดพลาดได้ง่าย
2. การใช้ข้อมูลที่สะดวก เช่น การออกแบบเวชระเบียนที่สะดวกต่อการหาข้อมูลจำเป็นของผู้ป่วย การรายงานอุบัติการณ์ที่ไม่ยุ่งยาก
3. ระบบความป้องกันความผิดพลาด เช่น มีระบบที่แจ้งเตือน หรือระบบห้ามสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้
4. การปรับให้ระบบงานเป็นมาตรฐานเดียวกัน เช่น การจัดทำวิธีปฏิบัติงาน
5. การฝึกอบรมให้บุคลากรมีความรู้อย่างเพียงพอในเรื่องที่จำเป็น เช่น การอบรมการบริหารความเสี่ยง การอบรมความรู้เรื่องโรคหรือหัตถการที่มีความเสี่ยงสูง
6. การทบทวนกระบวนการ เพื่อลดความซับซ้อน หรือขั้นตอน ทางเลือก เวลา
7. การลดความเสี่ยงหากมีความเปลี่ยนแปลงระบบ เช่น กำหนดข้อควรระวัง ทดลองปฏิบัติ ติดตามผลลัพธ์
8. การลดความเครียดในการทำงาน เช่น การจัดสิ่งแวดล้อมที่ช่วยลดความกังวล หรือเหนื่อยล้าเกินไป
